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作者：沈建康 赵卫国 卞留贯 濮春华 蔡瑜 发表于：中华神经外科杂志
摘要 目的： 探讨鞍结节脑膜瘤的手术入路和手术技巧，以改善手术治疗的效果。 方法：回顾性分析我科1985年1月至2004年12月手术治疗的鞍结节脑膜瘤47例，根据CT和MR的表现，将其分为大、中、小三型，采用4种不同的手术入路，比较全切除率、手术结果和并发症发生情况。 结果： 47例肿瘤中，获全切除44例(93.6%)，次全切除3例。肿瘤的全切除率与肿瘤大小和手术入路无关(P>0.05)。手术后恢复良好者43例，优良率91.5%;中度致残2例;重残1例;死亡1例，死亡率2.1%。手术结果与肿瘤大小和手术入路无关(P>0.05)。 结论： 大多数鞍结节脑膜瘤可以完全及安全地切除，小、中型肿瘤宜采用眶上匙孔入路，中、大型肿瘤宜采用单侧额下或翼点侧裂入路，大型肿瘤或侵犯肿瘤视神经管者宜采用眶颧入路切除肿瘤。不管采用何种入路，切除肿瘤的技术是相同的，也是全切除肿瘤的关键。
关键词： 鞍结节 脑膜瘤 手术入路 手术技术
Surgical approaches and techniques of tuberculum sellae meningiomas
Shen Jiankang, Zhao Weiguo, Bian Liuguan, et al.
Department of Neurosurgery, Ruijin Hospital, School of medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai(200025)
Abstract Objective: To inquire surgical approaches and techniques of tuberculum sellae meningiomas in order to improve the operative effect. Methods: A retrospective analysis was made on 47 cases of tuberculum sellae meningioma operated from Jan. 1985 to Dec. 2004. The tumors operated on with 4 different surgical approaches were classified into large, middle and small types depending upon its size on CT or MRI, with the comparison of total resection rate, operative results and complications among the types. Results: Of 47 cases, tumor was total removed in 44cases(93.6%), subtotal in 3cases. Total resection rate is no relationship with size of tumors and operative approaches(P>0.05). Postoperatively, patients recovered well in 43 cases(91.5%), mild disable in 2 cases, severe disable in 1 case, and dead in 1 case, with mortality of 2.1%. Operative results are no relationship with size of tumors and operative approaches (P>0.05). Conclusion: Tuberculum sellae meningiomas can be removed completely and safely with higher total resection rate, less postoperative complications and better operative results in majority of cases. The more appropriate approaches are the supraorbital keyhole approach in small and middle types, the unilateral subfrontal or pterional approach in middle and large types and the frontotemporal orbitozygomatic approach in large type. Whichever operative approach was used, the techniques of removing meningioma were same, and were the key to total remove it.
Key word: tuberculum sellae, meningioma, operative approach, operative technique
鞍结节脑膜瘤发生率不太高，约占颅内脑膜瘤的5-10%。这些肿瘤起自鞍结节区，交叉沟，并在视交叉下部位生长，手术有一定难度。作者自1985年1月至2004年12月，采用不同的手术入路切除鞍结节脑膜瘤47例，取得比较满意的结果，现报告如下。
临床资料和方法：
1.一般资料： 男性18例，女性29例，年龄37岁-68岁，平均43.4岁。病程最短2个月，最长3年，平均1年零1个月。
2.临床表现： 视觉障碍是最常见的首发症状，共 39例，其次为头痛7例、偶然发现1例。临床表现中每一个病人都有视力减退，其中单侧视力减退26例，双侧视力下降21例，有2例失明、5例仅存光感。视野缺损32例，其中22例为单侧颞侧盲，6例为象限盲，仅4例为典型的双颞侧偏盲。7例不能检查视野，8例视野正常。头痛不常见，仅见于10例病人。27例行激素测定，6例垂体功能低下，3例轻度高泌乳素血症，其余病人有正常的内分泌功能。眼底检查37例发现一侧或双侧不同程度的视神经乳突萎缩。
3.影像学检查： 全部病人行头颅CT检查，1991年以后的38例行MR检查。所有肿瘤基底位于鞍结节和鞍隔的硬膜，伴有向前扩伸到蝶骨平台，或向外侧扩伸到頚动脉池。MRI增强扫描全部可见肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍不扩大，19例有基底硬膜尾征。根据CT和MR测定肿瘤的最大径进行分类。<2cm为小型，共3例。2-4cm为中型，共28例，>4cm为大型，共16例。大、中型肿瘤中，23例病人行选择性双侧颈动脉造影，均显示大脑前动脉A1、A2段上抬后移，其中部分病人变细、僵直，提示已被肿瘤包裹。
4.手术入路： 本组病人均在全麻下经4种不同的手术入路，采用显微外科技术切除肿瘤(表1)。采用单侧额下入路13例，其中10例为中型肿瘤，3例为大型肿瘤。采用眶上匙孔入路13例，其中3例为小型，10例为中型。经翼点侧裂入路18例，其中10例为大型肿瘤，8例为中型肿瘤。采用眶颧侧裂入路3例，均为大型肿瘤。
5.统计方法： 应用统计分析软件SPSS 11.0，采用X2分析方法，对肿瘤大小和手术入路与肿瘤全切除和手术效果的关系进行分析。
结 果
1.肿瘤切除程度： 47例肿瘤中，获全切除44例(93.6%)，次全切除3例(图1、2)。鞍结节的硬膜附着均未切除，用双极电凝处理。表1显示手术入路、肿瘤大小和肿瘤切除程度的关系。大型肿瘤16例中全切除14例(87.5%)，中型肿瘤28例中全切除27例(96.4%)，小型肿瘤3例均获全切除，统计结果显示肿瘤大小和肿瘤切除程度无关(P=0.174)。单侧额下入路13例中全切除11例(84.6%);翼点入路18例中全切除17例(94.4%);眶上匙孔和眶颧入路16例均获全切除，统计结果显示手术入路与切除程度无关(P=0.342)。
2.手术结果： 手术后恢复良好者43例，优良率91.5%;中度致残2例;重残1例;死亡1例，死亡率2.1%。表2显示手术入路、肿瘤大小和手术结果的关系。手术后恢复良好者在大型肿瘤中有14例(87.5%)，中型肿瘤中26例(92.9%)，小型肿瘤中3例(100%)，统计结果显示肿瘤大小和手术结果无关(P=0.236)。经单侧额下入路、翼点入路、眶上匙孔和眶颧入路术后恢复良好者分别为11例(84.6%)、13例(100%)、16例(88.9%)和3例(100%)，统计结果显示手术入路和手术结果无关(P=1.000)。术前视力减退的47例中，34例视力均有不同程度的改善，9例视力无变化，4例术后视力恶化，其中1例光感者术后失明。1例巨大的复发性鞍结节脑膜瘤采用翼点入路切除，因下丘脑损伤，术后3天死亡。46例存活者中35例随访1-14.5年(平均7.3年)，恢复正常工作31例，独立生活仅能做家务3例，不能独立生活1例。发现肿瘤复发3例，其中1例再次手术切除。
3.手术并发症： 1例高龄患者经单侧额下入路手术，术后未清醒，CT发现额叶底面有脑挫裂伤和脑内血肿，于术后6小时再次手术减压，但未能完全康复，病人长期卧床。术后新产生精神症状1例，发生暂时性尿崩2例，均在3月内完全恢复。术后CT复查发现尾状核头部小梗塞2例，均无明显症状。
讨 论
鞍结节是轻微骨性隆起，分开垂体窝前顶和交叉前沟。鞍结节的脑膜瘤生长受到邻近解剖结构的制约[1]：外侧的頚内动脉;前方的视神经;后方的垂体柄、漏斗、Liliequist膜;上方的视交叉、终板、前交通动脉。这样的解剖环境，使肿瘤可以向蝶骨平台和一侧或双侧视神经上扩张，术前MRI和术中观察也证明这一点。由于视神经固定在视神经孔，随肿瘤持续生长，在该部位成角，进一步受压。视神经也可被肿瘤不对称包绕。頚内动脉向外侧移位，但程度不超过视神经。肿瘤本身可以在视神经和頚内动脉之间挤入，并可包绕动脉，但血管仍然被移位的蛛网膜层覆盖。大脑前动脉位于视交叉背侧，常被肿瘤拉直，可以深陷大于3.5cm的肿瘤中。向后肿瘤可以延伸超过蝶鞍，进入脚间池，移位垂体柄，但肿瘤不粘连到上斜坡或后床突的硬膜上。
鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为30-39岁，女性多见，本组平均年龄稍高。因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病人肿瘤小于4cm[2]。由于从鞍结节区伸展到后床突的上缘，平均长度为8mm(5-13mm)，宽度为11mm(6-15mm)。这就解释只要大于1.5cm的肿瘤就可引起临床症状[3]。如起源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视力下降。鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞侧偏盲少见。
鞍结节脑膜瘤可经几种入路切除，如双额、单额、眶上匙孔、翼点、眶颧入路等。双侧额下入路存在诸多缺点，在显微外科条件下多不主张采用该入路，我们也已废弃不用。鞍结节脑膜瘤采用翼点入路较佳，与Grisoli的意见相符[4,5]。翼点入路通过切除蝶骨嵴和广泛分离外侧裂，允许伴最小的脑牵拉，便可经其所成空间与额叶下直达鞍上区的肿瘤基底部，从而避开了颈内动脉与视神经的阻碍。
我们应用该入路，深感其具有以下优点：①释放外侧裂的脑脊液可以充分降低颅内压，不必切除额极和过分牵拉脑组织即可显露肿瘤;②早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，使肿瘤与视神经和脑血管早期分离;③避免在抬起额叶时额静脉受压和额叶肿胀;④至少一侧嗅束可以保留，避免术后完全嗅觉丧失;⑤保留额窦完整。唯一缺点是同侧视神经和视交叉下肿瘤不能直视下很好看清楚，切除会有点困难。
单侧额下入路也常采用，具有以下特点：①通过侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液，同样可以充分降低颅内压。②视角较好，便于从鞍结节正中处理肿瘤基底。③相对便于处理同侧视神经内侧残留的肿瘤。其缺点是不便于分离肿瘤和前交通动脉的粘连。对于较小的鞍结节脑膜瘤，一般小于3cm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。该入路具有以下特点：①入路的角度和显露范围与额下入路相似。②具有微侵袭的优点，手术反应小，愈合时间缩短。但也有不足：①开始时释放脑脊液比较困难，常需腰穿置管。②打开视神经管困难。③在处理同侧视神经内侧肿瘤和分离前交通动脉不便，尤其肿瘤较硬时。对于巨大的鞍结节脑膜瘤，有必要采用眶颧入路，可以提高全切除率[4,6]。其它入路还包括半球间入路，经鼻入路，眉间匙孔入路等[7]，也应该可以应用，但我们缺乏这方面经验。我们统计的结果证明手术入路和肿瘤全切除率与手术结果无关，说明只要选择病例恰当，不管采用上述何种入路都能取得良好效果。
选择合适的手术入路后，切除肿瘤的技术是相同的，因此，手术技巧才是全切除肿瘤的关键[2]。一般从非优势侧进入，也可从肿瘤侵犯大的一侧，即视功能影响严重一侧进入。在显微镜下从远侧向近侧方向打开外侧裂和頚动脉池，释放脑脊液。只要頚动脉蛛网膜一打开，立即可看到同侧视神经。如果视神经被肿瘤覆盖，蝶骨平台的中线嵴可作为空间方向的解剖标志。首先在鞍结节或蝶骨平台中线用低强度双极电凝消化肿瘤，识别对侧视神经，从该神经下和对侧頚内动脉的内侧面切除肿瘤。然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和頚内动脉。再从同侧视神经和頚内动脉下面切除肿瘤，最后从垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。全过程若操作得当，对脑组织损伤轻，且费时少。分块切除可�；ご蠖嗍K内动脉和交叉池的蛛网膜，增加手术的安全性。手术分离应该在肿瘤包膜和蛛网膜之间，留一层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上。通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄可与肿瘤分离，决不会被肿瘤包绕[2]。尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，术后发生垂体功能不足者罕见。这可能由于垂体上动脉不是垂体腺和垂体柄的主要血供。
�；な庸δ艿墓丶羌跎俣允由窬闹苯硬僮骱退鹕�，也要避免对其血供的损伤。最初的肿瘤内切除必须从中心开始，该处无视结构存在。视神经和视交叉的下表面接受来自垂体上动脉分支的血供。在切除脑膜瘤时，在蛛网膜层看到的小血管不要电凝，通过�；ふ庑┭�，有较好的机会改善视功能[2]。应用该技术，在90%的病人中视力保持稳定或改善，术前视力相对好，术后视力也恢复良好。若肿瘤从视神经下侵犯视神经管，可采用2mm钻头打开视神经管，用钝的器械切除肿瘤[8]。
手术切除的困难是肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、頚内动脉及其分支的关系，它们常常被包绕或移位。本组有16例A1和前交通动脉被肿瘤包绕，14例切除肿瘤而不损伤这些血管，2例损伤穿支引起尾状核头部梗塞。在MRI上看到肿瘤呈分叶状，包绕頚内动脉，分离相对简单。頚内动脉在后外，大脑前动脉在后上提示完全切除肿瘤相对容易。相反，脑膜瘤侵入大脑前动脉后面的第三脑室底，肿瘤完全切除是困难的。术后恶化的病人都与术中损伤大脑前动脉重要分支有关，因此在手术早期识别大脑前动脉是必要的。鞍结节脑膜瘤的血供主要来源于筛动脉，大脑前动脉的分支罕见也有血供。接近肿瘤侧的血管壁可以变薄，甚至动脉瘤样扩张。很多作者已考虑到肿瘤的大小是提示手术困难的决定因素[3]，因为大的肿瘤引起邻近神经血管更严重的牵拉。但本组患者手术结果分析并不支持这观点，也许因为大的鞍结节脑膜瘤相对较少有关。MRI信号强度分析可肯定肿瘤坚硬程度，存在钙化、有骨质增生、周围血管是移位而不是包绕等，也提示肿瘤硬的本质。肿瘤侵犯视神经管和鼻付窦，提示肿瘤侵袭性。
手术切除肿瘤的程度，决定肿瘤是否复发和再生长。Ciric[1]认为鞍结节脑膜瘤的大小对手术结果有影响，肿瘤大于3cm的病人中，死亡率为42%，而小于3cm者，死亡率为0。我们的资料不支持，肿瘤大小与全切除率，以及手术死亡率均无关。手术入路与切除程度也无关，单侧额下、翼点、眶上匙孔和眶颧入路全切除率分别为84.6%、94.1%和100%，但没有统计意义。手术是否成功决定术后神经学症状，视力和长期的结果。手术切除鞍结节脑膜瘤的死亡率文献有限，几个资料分析为0-67%，这些肿瘤的复发率0-25%[1,9]。本组手术全切除率为92.7%，术后视力改善有68.3%，无变化有22.0%，恶化有9.8%的病人，优于Jallo[2]报告的手术全切除率为87.0%，术后视力改善有55%，无变化有26%，恶化有19%的病人。
总之，大多数鞍结节脑膜瘤可以完全及安全地切除。一个重要的解剖概念是随着肿瘤的生长将蛛网膜推移，在肿瘤切除中，蛛网膜屏障的存在�；ど窬芙峁埂Ｏ晕⑼饪剖质踔瘟频男Ч己�，小、中型肿瘤宜采用眶上匙孔入路，中、大型肿瘤宜采用翼点侧裂入路，大型肿瘤宜采用眶颧入路切除肿瘤。全切除与肿瘤大小、手术入路无关，但肿瘤的特性以及手术技巧起重要作用。
参考文献
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2.Jallo GI., Benjamin V., Tuberculum Sellae Meningiomas: Microsurgical Anatomy and Surgical Technique, Neurosurgery 2002; 51: 1432-1440.
3.Goel A, Muzumdar D, Desai KI. Tuberculum Sellae Meningioma: A Report on Management on the Basis of a Surgical Experience with 70 Patients Neurosurgery 2002; 51: 1358-1364.
4. Grisoli F, Diaz-Vasquez P, Riss M, et al. Microsurgical management of tuberculum sellae meningiomas. Surg Neurol 1986; 26:37.
5.Fahlbusch R, Schott W. Pterional surgery of meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical results with special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes. J Neurosurg 2002;96:235–43.
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9.Ohta K, Yasuo K, Morikawa M, et al. Treatment of tuberculum sellae meningiomas: a long-term follow-up study. J Clin Neurosci 2001;8:26–31.
中华神经外科杂志本文链接：http://www.cjns.org.cn/CN11205020072309/462567.jhtml
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