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视力下降、视野变窄、看东西有重影……出现这些症状时，很多人的第一反应是眼睛出了问题，需要去看眼科。其实，某些情况下，这些症状可能提示脑卒中。近日，上海蓝十字脑科医院就收治了这样一位患者，除了头晕复视，并无脑卒中的典型症状，多处寻医未果，最终经神经内科7A病区张静波主任抽丝剥茧，拨开层层迷雾，最终确诊脑干梗死。
六旬男子突发头晕伴视物重影
患者为66岁老年男性，以“间断头晕伴视物重影3天”为主诉入院。自发病以来，开始为急性起病的视物不清、复视、伴头晕、走路不稳，逐渐出现右眼睑下垂，自觉右眼视力有减退，症状持续。无疲劳现象，无呕吐，无肢体启动障碍，无抽搐发作及意识障碍。患者既往有糖尿病史6年，高血压病史30年，未规律服药。
查体：神志清晰，对答切题，遵嘱动作，查体配合，视物重影;右侧上眼睑下垂，右侧眼球上、下、内收障碍，左眼内收、上视不能，向右注视时右眼眼震，自诉右眼视力差，但蒙眼视物可见。鼻唇沟对称，鼓腮正常，伸舌居中，发音正常，言语正常，饮水无呛咳，四肢肌力5级，肌张力正常，GCS15分。
急诊行头颅MRI+MRA检查，提示：双侧基底节区陈旧性腔隙性梗死，卵圆区及双侧额顶叶多发腔隙性梗死，右侧大脑中动脉M1远端分叉处中重度狭窄，右侧颈内动脉海绵段动脉瘤可能。DWI：无新发梗死灶。
▲ 视物重影
患者动眼神经麻痹病因不明 诊断迷雾重重
张静波主任指出，复视是由于眼外肌麻痹导致眼球活动受限所致，造成复视的原因有很多，除了眼科疾病所致，还可以根据眼外肌受损的部位分为核下性、核性、核间性和核上性眼肌麻痹出现复视。
这些部位损害常见的病因有:血管性、炎症性、肿瘤性、变态反应性、代谢异常性等多种多样原因，鉴别起来比较困难，需排除很多种疾病才能确诊，也非常考验医生的基本功和知识面以及临床经验。
综合患者症状和体征线索，张静波主任诊断定位考虑：多发颅神经损害(双侧不全动眼神经损害)。定性考虑：糖尿病性眼肌麻痹、急性脑缺血发作、自身免疫性相关性疾病不能除外、副肿瘤综合征待除外。
张静波主任认为，该患者高血压、糖尿病史多年，头颅MRI提示存在多发大血管狭窄，本次急性起病，症状以右动眼神经伤为主伴左侧共济失调欠佳，考虑患者存在髓内损害，考虑缺血性机制可能性大，但患者DWI又没有病灶，所以不能确诊。
此外，临床上引起动眼神经麻痹常见的有后交通动脉瘤及海绵窦瘘，常伴有搏动性眼痛和Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经麻痹，该患者无上述特点。另，该患者虽有动脉瘤，但位置不在后交通动脉，也不能解释是动脉瘤引起的动眼神经麻痹。一时间迷雾重重，诊断陷入僵局。
▲ 张静波主任在分析病情
眼眶核磁共振检查发现端倪
山重水复疑无路，柳暗花明又一村。随后，为了进一步明确患者视力不清及动眼神经损伤性质，张静波主任决定为患者行眼眶核磁共振检查。最终，患者眼框核磁发现端倪�；颊哐劭艉舜呕乇ɑ颊吣愿�、丘脑梗塞灶。
再次行MR头颅MRI平扫+增强+DWI+MRA，提示脑干、右侧丘脑及双侧大脑半球白质多发梗塞灶及缺血灶(中脑及右侧丘脑梗塞急性期)，右侧大脑后动脉狭窄，右MCA-M1段狭窄。至此，该患者双侧动眼神经损伤原因诊断明确，病因为右侧中脑梗死所致，责任血管为右PCA-P1的狭窄致中脑旁正中动脉闭塞，为动眼红核综合征，导致同侧动眼神经麻痹伴对侧肢体共济失调，同时累及右丘脑旁正中动脉。
▲ 眼眶核磁发现脑干、丘脑梗塞灶
▲ DWI确诊脑干梗死
张静波主任指出，DWI是诊断急性脑梗死的有力武器，但是每个人的脑血管侧支循环不同，DWI没有固定的显影时间，特别是对于后循环的脑梗死，DWI更容易出现阴性，这些都给诊断增加了难度。
确诊急性脑干梗死后，张静波主任继续为患者进行改善侧支循环，抗血小板等系列对症治疗，经过精心治疗，目前患者已康复出院。
警惕大脑后循环脑梗塞
流行病学调查显示，除了“年轻化”外，脑梗塞还呈现出椎基底动脉硬化的趋势，发病以后循环供血的部位为主，小脑、脑干、枕叶和部分丘脑发生梗塞的患者越来越多。
张静波主任说，提起脑梗塞，不少人会想到突然昏厥、口角歪斜、半身不遂、言语障碍、智力障碍等症状，由于病变血管不同，大脑后循环脑梗塞的常见症状与上述症状不同，易出现突然发作性眩晕、恶心呕吐、喝水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、面舌瘫、眼肌麻痹引起的复视、眼球上下或左右震颤、躯干共济失调、走路歪斜等症状。
张静波主任提醒，后循环脑梗塞的危险因素有高血压、吸烟、喝酒、高胆固醇血症、冠状动脉疾病等。由于大脑后循环脑梗塞的起病症状不典型，容易与其他有相似症状的疾病混淆，如急性周围前庭功能障碍、急性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、慢性感染疾病等，在临床上诊断起来较困难，辗转数家医院、跑错科室的现象时有发生。有的反复就诊于眼科、耳鼻喉科，甚至还去看心理医生，将其作为焦虑症治疗。
这样一来，就会耽误诊治时间，导致病情加重，错过最佳的治疗时机，影响患者病情的恢复。殊不知，对于脑血管疾病来说，时间就是生命，时间就是大脑。
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