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为响应《上海市全面提升病历内涵质量专项行动实施方案(2023-2025 年)》，不断强化病历内涵建设、提高医疗质量和安全。12月23日下午，由上海蓝生脑科医院投资股份有限公司(下称“蓝生脑科”)组织的2024年度病历内涵质量督查总结分析讲评会在上海蓝十字脑科医院举行。
▲ 上海天佑医院执行院长王强主持讲评会
蓝生脑科副总裁叶文琴率专家组现场讲评。医院院长项耀钧、副院长潘耀良、副院长周克祥等院领导，病区科主任，医务科、医保办、病案室、护理部负责人，全体医生、护士长及护理骨干参加学习�；嵋橛晒疽搅浦柿坑氚踩芾砦被岣敝魅挝�、上海天佑医院执行院长王强主持。四川蓝生脑科医院、慈溪蓝十字脑科医院相关人员线上参会。
据了解，蓝生脑科组织开展了2024年度病历内涵质量专项督查与评优活动，成立了由刘轶永总经理为组长的领导小组，叶文琴副总裁为组长的工作小组，以及病历书写基础质量组、内涵质量组、医保病历组三个专家小组，对旗下医院的病历进行随机抽查，经过两轮专家评选，选出优秀病历，三个组长分别反馈抽查相关情况。
▲ 朱凤鸣科长作病历评比情况反馈
上海天佑医院医务科科长朱凤鸣围绕病历书写基础质量作2024年公司病历评比情况反馈，从病历书写时限性、病历内容客观真实准确、病历资料完整性和病历书写规范等三个维度，对公司旗下上海蓝十字脑科医院等多家医院的病历督查情况进行了细致的分析，同时也指出了病历书写的亮点和不足，并提出了具有针对性和实用性的建议，以促进病历书写质量的持续提升。
▲ 朱细海科长作病历内涵质量督查情况汇报
医务科科长朱细海作2024年度病历内涵质量督查情况汇报。“专家组围绕住院病历内涵质量的5大关键(即关键环节记录质量、关键变化记录质量、关键行为记录质量、关键结果记录质量、医患沟通记录质量)、23块核心内容对各家医院病历书写情况进行了督查。”他从病历内涵质量督查总体情况、督查亮点内容、督查共性问题、病历规范书写重要性及建议等方面进行了详细介绍。
▲ 赵杭英经理从医保的角度作病历检查反馈
蓝生脑科医保中心高级经理赵杭英从医保的角度作病历检查反馈，围绕政策依据、基本情况、整改建议等方面进行了汇报，提出了康复会诊、评估、治疗记录完整规范;常规筛查检验项目数量合理;医保限制用药控制较好等亮点。她建议，医院要强化信息化管控;由专人负责审核归档病历;规范诊疗行为，避免过度诊疗、过度检查;收费和记录要相对应。
▲ 周克祥副院长讲解医保相关政策
“病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的凭证和依据，也是医保支付的凭证和依据。”周克祥副院长讲解了医保的相关政策，提醒大家要深刻理解当前形势，把握政策导向。他通过分析多起医疗机构违规使用医保基金的案例，提醒大家必须时刻保持警惕，警钟长鸣。他强调，医务工作者要守正笃行，写一份有灵魂的病历，做一个有温度的医生，要规范诊疗行为，不碰政策红线，完整准确记录，体现专业精神。
▲ 叶文琴副总裁作总结讲话
叶文琴副总裁作《加强病历内涵质量建设，助推医疗服务高质发展》总结讲话。她表示，要以制度落实为抓手，夯实病案基础质量，恪守病历质量时限，保证病历资料完整，确保病历客观真实;要以临床诊疗为主线，提高住院病历内涵质量，提升关键行为、关键环节、关键结果、关键变化、医患沟通记录质量;要以完整准确为目标，加强非住院病历管理，提升门急诊病历记录完整性以及特殊诊疗记录质量;要以信息化为助力，提高病历质量管理效能;要强化责任落实，优化病历质量管理机制。
▲ 项耀钧院长讲话
项耀钧院长代表医院，向专家组在百忙中莅临讲评并指导病历质控工作致以诚挚感谢。他表示，病历是诊疗活动中最重要的医疗文书，书写病历贯穿了医生整个职业生涯，从实习期开始，医生就在“磨炼”这项基本功，是否正确规范地书写病历，不仅体现医生的职业态度和技术水平，更是衡量医院医疗质量的重要指标，也是医院内涵建设的重要体现。
医院历来高度重视病历质控管理工作，通过开展多种形式的培训、抽查检查等，以提高病案书写质量，促进医疗质量提升，保障医疗安全。此次病历内涵质量督查，对医生尤其是年轻医生的医疗文书规范书写，是难得的提高和促进的机会。
最后，项耀钧院长要求：一要端正思想，充分认识到病历质控的重要性。二要进一步加强考核和管理，强化科级管理责任意识。三要不断强化病历质量内涵建设，各临床科室要高度重视，相互学习，借鉴经验，形成齐抓共管的局面，把好每个环节的质量关，在客观、真实、准确、及时、完整、规范基础上，不断提升自我，提高内涵，写一份有灵魂的病历，从而保障医疗安全，提高服务水平，助推医院高质量发展。
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